2020 年二月 13-15 三天，我飛到美國科羅拉多州 Broomfield 參加 IOF 國際再生醫學研討會，以及 scapula dyskinesis （肩胛骨運動功能障礙）的超音波工作坊。這個超音波工作坊由 Dr. Phillip Steele 主持，對慢性肩頸疼痛以及肩胛骨周圍疼痛的評估和治療都很有幫助，是我前去參加的主要原因，但前面兩天的課程依然收穫很多，以下是簡單分享。
什麼是 IOF？
IOF 全名是 Interventional Orthopedics Foundation，是美國推廣再生注射的一個非營利組織。因為認為再生醫學是未來醫學發展的方向，但相關的高階技術不容易習得，因此成立並開設許多課程。主要創辦人及前任主席是有名的 Dr. Christ Centeno，他參與相當多幹細胞相關的基礎和臨床研究。
研討會課程內容
頭兩天的研討會內容主要包含了各種再生注射常用的生物製劑回顧，以及新的治療技術介紹。
幹細胞（mesenchymal stem cell, MSC）
可是隨著研究愈做愈多，發現這些 MSC 雖然在人體外有分化成其他細胞的能力，但在人體內的反應卻有所不同。的確，在人體內將 MSC 和軟骨細胞混合在一起可以促進軟骨再生，但其機轉並非由 MSC 分化成軟骨細胞，而是透過分泌一些免疫調節和促進營養的訊號來幫助軟骨的產生。
也因此幹細胞之父 Arnold Caplan 在這次的演講中一再強調要正名，「MSC is not mesenchymal stem cell, but medicinal signaling cell」。因為在人體內的 MSC 沒有分化成其他細胞的能力，所以我們不該把它稱作「幹細胞（stem cell）」，而是「訊號細胞（signaling cell）」。
胞外泌體（exosome）
Exosome 其實不是甚麼很新的概念，它是細胞所分泌的小泡，裡面有各種如 RNA 等能影響周圍細胞的訊息。如果 MSC 的治療機轉是透過訊號影響旁邊的細胞，那麼是不是不需要細胞，直接注射 exosome 把幫助細胞修復再生的訊號帶過去就好？第一天有一個時段就是大家討論到底細胞重不重要，但這個聽起來沒有甚麼結論，倒是查到 Dr. Christ Centeno 有一篇文章清楚表達了他的看法。
自體脂肪 (micro-fragmented fat)
這次巧遇之前去哈佛運動醫學課程認識的一位教授 Joanne Borg-Stein，她的演講介紹了自體脂肪的注射，用在旋轉肌袖撕裂傷的病人身上效果不錯，我查了一下目前也有相關的研究。這個產品叫作 Lipogems，有通過美國 FDA，但目前台灣還沒有進。
聽她說哈佛相對比較保守，畢竟大學教學醫院背負著許多指標性的包袱，就像我們台灣的台大醫院一樣。但她還是做很多的再生注射治療（其實她也是學習傳統增生療法出身的，在哈佛這種醫院裡顯得很特別）。
羊水萃取物 (Amniotic fluid product)
這樣的產品在台灣已經在去年底進來了。例如 Amniofix 或是 Amniogen。這些產品含有生長因子、細胞激素可以刺激傷口恢復，還含有細胞外基質可以充當傷口修復所需的「鷹架（scaffold）」。
這個主題是 Dr. Alberto J. Panero 演講他的研究：「Are Amniotic Fluid Product Stem Cell Therapies?」，似乎是在美國的羊水萃取物商品有的廠商會說含有幹細胞在內，但研究顯示這些商品內並沒有幹細胞在內，消費者要注意不實的廣告。
自體血小板 （platelet-rich plasma, PRP）
PRP 在再生醫學領域使用已經有 20 年，在國外已經是再生注射的基本款，台灣目前也使用相當頻繁。PRP 有相當多的研究，但影響我們去判讀這些研究或是分析我們的臨床經驗的最大限制因素就是，我們不知道自己到底注射了什麼！這是因為每個不同的病人，或是同樣的病人但是在不同時間點抽血分離出來的 PRP，裡面的組成都不太一樣。
Dr. Ken Mautner 強調，就如同藥物有劑量的建議一樣，未來的研究必須要把 PRP 的組成，包含血小板數量，紅血球和白血球的數量，使用甚麼活化劑等等就交代清楚。
Dr. Phillip Steele，原來也曾經在 MSKUS 教學，他對頸神經叢和臂神經叢的超音波掃描特別專精。這次課程的內容是透過肩胛骨運動功能障礙的各種不同表現（站在病人身後，請他手舉高，看肩胛骨的活動是否不對稱，或甚至有翼型肩胛），搭配超音波評估神經、肌肉、筋膜，來找到病患肩頸及肩胛疼痛的真正原因。內容相當精采，沒有辜負我這次遠道而來參加的期待，之後會再專文介紹這方面的知識。
治療技術
治療技術的部分，這次研討會主要介紹了骨內注射（intraosseous injection）和椎間盤注射（intradiscal injection）。
完整的再生注射標的，包含關節、韌帶及肌腱等軟組織、神經、骨頭。骨頭的病灶是最常被忽略的，常常出現在軟骨下方的硬骨內，必須用核磁共振才能看出像骨髓水腫（BME, bone marrow edema）等問題。要做精準的注射必須要靠透視 X 光機（fluoroscopy）。
以往椎間盤的問題，大多的醫師都只會注意有無椎間盤突出，但其實椎間盤不一定要突出壓到神經根才會造成疼痛，只要椎間盤有受傷，這個傷影響到椎間盤最外圍的感覺神經，就會造成疼痛（discogenic pain）。椎間盤注射就可以治療這樣的狀況，傳統上也需要 fluoroscopy 來引導針進入椎間盤。
雖然自己已經有開始使用超音波執行像骨內注射和椎間盤注射這樣的技術，目前也感到病人都有不錯療效，但也深深感覺到 fluoroscopy 的重要性，計畫也許一兩年內出國去學習相關的技術。
超音波工作坊內容
心得
台灣在再生治療的發展當然比美國慢，但也在 2019 年九月通過了細胞治療特管法，相信這方面的進步會愈來愈快，能使用的武器也會愈來愈多。個人認為參加這樣的活動，最大的收穫就是看看同樣在這個領域，世界頂尖的醫師都在做什麼，然後就可以想像自己未來的樣子，並且有了努力的方向。
