下背痛的診斷和治療相當複雜，背後可能的病因百百種，其中最常見的就是因為椎間盤結構受損而產生的源自椎間盤的下背痛了（discogenic low back pain），根據研究可佔所有下背痛的 40%，比起其他診斷例如小面關節炎或薦髂關節病變等等都更為常見。雖然很常見，但一般民眾卻不甚瞭解，甚至連醫師都很少提到這個診斷…這篇文章就來簡單介紹這個疾病。
認識椎間盤的結構
椎間盤是位於兩節脊椎骨中間負責分散力量的構造，其結構可以用「麻糬」來做比喻。麻糬的外皮是由一層層膠原纖維所形成的「纖維環（annulus fibrosus）」所組成；而麻糬的內餡則是由質地類似牙膏的「髓核（nucleus pulposus）」所組成。椎間盤和上下節的脊椎骨之間則是透過所謂的「軟骨板（endplate）」相連結。
每個椎間盤都有它可以承受的最大力量，當超過此最大力量時，椎間盤的結構就會立即受損。而根據研究，當承受該最大力量的 37-50% 時，椎間盤可承受該活動反覆次數約 1000-2000 次而不會受損。但如果承受最大力量的 50-80% 時，椎間盤只能承受該活動反覆次數約 100 次。
反覆過度負重或是旋轉扭傷是導致椎間盤退化疼痛的原因
在我們工作負重時，50-80% 的最大承受力量其實並不少見，而 100 次的反覆次數也並不少見，這也是為什麼椎間盤的受傷盛行率會如此之高的原因。
椎間盤因為過度負重而受傷時，最常見的受傷位置是軟骨板的骨折，然而軟骨板受傷時病患常常沒有症狀（如果受傷有疼痛，我們就會小心注意；但受傷沒有疼痛，我們就會輕忽，這是最討厭的），之後軟骨板可能就此痊癒，或可能誘發後續椎間盤內的退化，導致中間的髓核逐漸脫水失去其減壓的功能，最後造成外圍的纖維環撕裂傷。
除了過度負重，過度的腰椎扭轉（特別是在彎腰的狀況下扭轉腰部），也可以直接導致外圍纖維環的撕裂傷。因為纖維環的後方有感覺神經（sinuvertebral nerve）的痛覺受器，因此纖維環的裂傷就會導致源自椎間盤的下背痛，這和椎間盤突出進而壓迫腰椎神經根而造成的下背痛和坐骨神經痛是不同的狀況。
源自椎間盤的下背痛相關的病史及症狀
- 主要位於中央的下背痛
- 感覺很深層的下背痛
- 可能傳導到鼠蹊部、髖關節、尾椎、下肢
- 早晨起床時覺得下背部特別僵硬，活動一下後才緩解
- 久坐後會特別疼痛
- 久坐後站起會產生疼痛
- 身體前彎（例如彎腰洗臉）時會痛
- 身體後仰時會痛
- 過去有創傷（例如車禍或跌倒一屁股坐在地上）或是彎腰扭轉時閃到的經驗
怎麼樣確定我的下背痛是源自椎間盤？
目前最準確的診斷方式是「椎間盤攝影」，即在 X 光下將針放到椎間盤中間的髓核，然後打顯影劑進去，觀察顯影劑的分布有沒有流到纖維環的外圍，去判斷纖維環有沒有裂傷。此外，病人必須要在注射時誘發出和他平常疼痛類似的痛感，才代表他的痛來自於這節椎間盤的裂傷。但這檢查方式較為侵入，並不常用。
核磁共振（MRI）因為沒有侵入性，也沒有輻射暴露的問題，相較於椎間盤攝影是較常使用的檢查方式。在核磁共振下，和源自椎間盤的下背痛相關的影像發現主要有以下三種：（患者可以拿出自己的核磁共振影像來看看自己的椎間盤有沒有這些問題）
雖然無法完全取代椎間盤攝影，但是 MRI 下變黑變扁的椎間盤（代表髓核嚴重脫水）、椎間盤後方的纖維環亮點（代表纖維環裂傷）以及軟骨板的訊號改變（代表軟骨板受傷）的這三項異常的特異度都很高，搭配理學檢查後，診斷源自椎間盤的疼痛準確率就很高了。
椎間盤內 PRP 注射可治療源自椎間盤的下背痛
椎間盤因為本身缺乏血液循環，只能依賴來自軟骨板的間接養分供應，一旦受傷通常很難自行痊癒。如果保守治療如：物理治療、口服消炎止痛藥物、局部消炎藥物注射等都失敗了，在過去可能只好考慮接受腰椎手術。
然而隨著醫療的進步，目前已有像再生注射這樣的非手術方式可治療椎間盤的受傷。以 PRP 為例，因為其富含生長因子，且其中的纖維蛋白（fibrin）也可催化椎間盤裂傷的重新密合，現今已有多篇研究證實 PRP 對椎間盤裂傷導致之疼痛的療效。
將 PRP 注射到椎間盤內，說起來簡單但其實是個有難度的治療，傳統上必須在 X 光攝影下才能執行，對病人和醫師來說體力的負擔較重，而且還有輻射暴露的問題。在今年，個人和員林基督教醫院的吳宗儒醫師合作在國際期刊 Journal of Pain Research 發表了一篇論文，該論文介紹如何使用超音波導引完成椎間盤內注射的技術突破，讓這樣的治療在一般的診間就可完成，更多的下背痛患者就能受惠於椎間盤 PRP 注射此治療了！
參考文獻和延伸閱讀
- Ultrasound-Guided Lumbar Intradiscal Injection for Discogenic Pain: Technical Innovation and Presentation of Two Cases. J Pain Res. 2020 May 19;13:1103-1107.
- Clinical and Radiological Anatomy of the Lumbar Spine. Fifth Edition. Nikolai Bogduk.
- 自體血小板（PRP）注射，怎麼樣更有效？
