個案分享
膏肓痛是看診時很常遇到的主訴。最近印象最深刻的一位病患是一中年男性，痛在左邊肩頸交界以及左邊肩胛骨的內側（如上圖），因劇痛難耐且頸部核磁共振有發現椎間盤些微異常，立馬就決定接受手術置換了某一節頸椎的人工椎間盤。無奈術後依舊非常疼痛，他的醫師給的建議是：…再開另外一節。
於是他前來就診尋求第二意見，經檢查後診斷為背肩胛神經（dorsal scapular nerve）夾擠，給予神經解套注射後當下馬上覺得舒服了。原以為自己的狀況很棘手，沒想到卻很簡單的被治好，病人心想也許一開始就不該去開這個刀，但好在疼痛終於獲得改善！
甚麼是膏肓痛？
所謂「膏肓」指的是肩胛骨和脊椎中間的部位，西方醫學文獻多稱 mid-thoracic or interscapular pain，而我們俗稱的「膏肓痛」，來自左傳的典故：春秋時代的晉景公得了重病，在醫師來之前夢到他的病化身為兩個小孩。一個說：醫師就要來了，我們要躲在甚麼地方呢？另一個說：我們就躲在「膏肓」之間，這區域藥力無法到達，醫師奈何不了我們。（古時候「膏」指的是心尖脂肪，「肓」為心臟與隔膜之間。不過後來晉景公是摔落糞坑死的，並非病入膏肓而死…）
事實上膏肓痛的確不簡單，有很多可能的原因，傳統上的鑑別診斷包含：源自椎間盤的疼痛、頸椎或胸椎小面關節病變、上背部肌肉的肌筋膜疼痛症（如提肩胛骨肌 levator scapular、菱形肌 rhomboids、斜方肌 trapezius 等）、肋骨和胸椎所形成的關節（CTJ, costotransverse joint sprain）的扭傷以及上背部韌帶的扭傷等。
神經的擠壓或纏套（entrapment）在近年來逐漸被發現是許多疼痛的主要原因，以膏肓痛來說，背肩胛神經或是胸椎脊神經的背枝（dorsal rami of spinal nerves）是可能的罪魁禍首之一。個人臨床經驗顯示，背肩胛神經在頸部的夾擠應該是占最大宗，解除神經擠壓後常常病患的疼痛或是緊繃壓迫感也就此解除了。
背肩胛神經的解剖
背肩胛神經是臂神經叢第一個分支出來的周邊神經，源自第五頸椎神經根，分支出來後馬上鑽入中斜角肌（middle scalene）往後方走，走在提肩胛骨肌之下，最後沿著肩胛骨內側邊緣走在菱形肌之深處。從其解剖路徑可以得知，為何背肩胛神經擠壓的病患，疼痛位置常常是從肩頸到肩胛骨內側。
除了造成肩頸及膏肓周圍的痠痛、緊繃、僵硬外，因為背肩胛神經支配許多控制肩胛骨的肌肉，一旦神經有問題，也可能造成翼狀肩胛（winged scapula）。有時病患還會抱怨肩膀後外側、腋下、身體軀幹外側、以及前臂的症狀，這可能是因為頸椎第五神經根（背肩胛神經的源頭）的其他周邊神經支配的緣故。
相關研究
2013 年美國復健科期刊 APMR 有篇研究發現背肩胛神經和肩胛內側的疼痛有關。該研究共收案 55 位單側肩胛內側疼痛的病人，讓病人接受神經傳導和肌電圖的檢查（都是評估神經功能的檢查）。結果有 29 位病人（52.7%）有背肩胛神經的異常，若把介於異常值邊緣的病患也考慮進去，此比例可高達 61.8%。
背肩胛神經有許多解剖的變異，例如 Dr. Nguyen 等人的大體研究發現，背肩胛神經源自頸椎第五神經根佔 70%，源自第四神經根佔 22%，源自第六神經根佔 8%。Dr. Malessy 等人的研究發現此神經常源自第四和第五神經根兩個源頭。另外，也有研究顯示此神經繞過中斜角肌，而非直接穿過。以上結果顯示，背肩胛神經的評估需從源頭追蹤到周邊，看看是否有局部結構異常及夾擠點。
治療
若保守治療如復健和姿式矯正等效果不理想，可以考慮在超音波下執行背肩胛神經的神經解套注射。另外，神經的擠壓和肌肉筋膜的緊繃常常是雞生蛋蛋生雞的關係，因此要思考為何肌肉筋膜會緊繃，以及檢查有無頸椎的問題（如椎間盤或小面關節病變），給予相對應的治療。
結語
背肩胛神經的夾擠可能是造成膏肓痛症狀的主要貢獻者之一，在過去傳統的鑑別診斷也許被忽視了。如果膏肓痛接受傳統治療無效，可以考慮接受專業醫師的評估和治療。
參考文獻及延伸閱讀
- Role of dorsal scapular nerve entrapment in unilateral interscapular pain. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:1118-25.
- Dorsal scapular nerve neuropathy: a narrative review of the literature. J Can Chiropr Assoc. 2017; 61: 128–44.
- 什麼是神經解套注射？
