「旋轉肌袖（rotator cuff）」是肩關節周圍的一群肌腱，包含肩胛下肌、脊上肌、脊下肌、小圓肌。這群肌腱像是衣服的袖子一樣包圍肩關節，因此有此稱呼。
肩關節是一個活動度很大的關節，而旋轉肌袖是肩關節能維持穩定的主要原因。旋轉肌袖因為血液循環不佳，一旦受損很難自行修復，累積長久傷害後便有可能撕裂。其撕裂傷相當常見，盛行率隨著年齡而增加，六十歲左右大約 15-20% 有此問題。這邊整理幾篇你應該知道的研究結果。
旋轉肌袖斷裂和疼痛不一定有關係！？
第一篇是 2014 年來自澳洲的研究 [1]，兩位影像科醫師將受試者分為三組，每組十位，分別為：目前有肩膀疼痛、過去有肩膀疼痛以及完全沒有肩膀疼痛過這三組，而後送去做 MRI 檢查。結果發現，每一組大部分病人都有肌腱病變或撕裂傷。也就是說有無肌腱撕裂傷並無法預測病人的症狀。
日本的一項研究 [2] 也發現有症狀的旋轉肌袖撕裂傷大約佔 35%，有 65% 是沒有症狀的。另外，2014 年的 AJSM 的一篇大型回顧性研究 [3] 也發現，有些病人在開刀修補後的影像追蹤看起來肌腱有修復，他們的臨床症狀的確有改善；但有些病人肌腱看起來沒有修復，他們的臨床症狀一樣有改善。
這些研究的結果看似有點弔詭，但仔細思考後其實可以了解，那就是旋轉肌袖斷裂和疼痛沒有直接的對應關係。那到底是甚麼造成病人的疼痛呢？有篇研究指出，發炎程度（發炎指標 IL-8）的高低和疼痛的有無有著高度的相關性 [4]。另外就是要去想，也許你的肩膀還有其他除了旋轉肌袖撕裂傷以外，尚未被診斷出來的問題在讓你痛。
開刀修補和沒有開刀相比，並沒有比較好！？
這個結論可能外科醫師不喜歡看到。這邊列舉三篇研究。
第一篇是 2010 年由美國政府單位 AHRQ 所做的一篇大型系統性回顧 [5]，該研究回顧了總共 137 篇研究，其中有 5 篇比較了手術治療和非手術治療的療效（非手術治療包含 4 篇的物理治療以及 1 篇的震波治療）。結果發現沒有足夠證據支持手術治療比起非手術治療能帶給病患更多好處。
第二篇是 2017 年的一篇統合分析（證據力強的大數據分析）[6]，該篇研究共納入三篇隨機分配研究，共包含 252 位病患，結果發現在手術後一年，不管是疼痛分數（visual analogue scale）或是執行日常生活活動的能力（Constant score），開刀和沒開刀的病人沒有臨床上顯著的差異。
第三篇是 2018 年的一篇隨機分配研究 [7]，63 位旋轉肌袖全層斷裂且慢性疼痛三個月以上的病人，沒有開刀修補，只做運動和吃消炎藥等保守治療，結果五年後，有大約 75% 的病人使用保守治療反應良好，剩下約 25% 的病人在保守治療失敗後最後接受了手術修補。手術組和保守治療組於五年後的生活品質評估相當。
以上研究並非完全否定手術修補對病人的幫助。手術修補的確可改善症狀和功能（尤其是小於 55 歲，因為創傷而斷裂的年輕病人手術成功率和滿意度很高）[8]，只是保守治療也可帶來差不多的改善。假使病人已試過保守治療但依然疼痛，這時當然就是旋轉肌袖修補手術介入之時。
如果不開刀，裂傷會不會變大？
有篇 2011 年來自以色列的研究 [9]，作者用超音波追蹤了未經手術治療且有症狀的旋轉肌袖全層斷裂至少 5mm 的個案共 51 例，時間長達 2-3 年。結果發現 49% 裂傷變大，43% 不變，8% 變小。在追蹤時仍有疼痛的個案有較高的機會裂傷是變大的。
另外一篇 2012 年來自瑞士的研究 [10]，共有 24 位未接受手術的脊上肌全層撕裂傷的病患，作者用核磁共振追蹤脊上肌撕裂傷的大小，平均追蹤了 42 個月，結果發現裂傷大小沒有顯著改變（只有 25% 裂傷變大），此外裂傷大小和病人的疼痛和外展肌力只有很弱的相關性。
另外一篇 2012 年來自瑞士的研究 [10]，共有 24 位未接受手術的脊上肌全層撕裂傷的病患，作者用核磁共振追蹤脊上肌撕裂傷的大小，平均追蹤了 42 個月，結果發現裂傷大小沒有顯著改變（只有 25% 裂傷變大），此外裂傷大小和病人的疼痛和外展肌力只有很弱的相關性。
這兩篇研究告訴我們，不開刀裂傷不一定會變大（甚至可能變小或癒合），如果慢慢的肩膀就不痛了，會再裂更大的機會相對較低。
開刀修補後，肌腱真的就「修復」了嗎？
一篇大型隨機分配研究的資料 [11]，有 256 位接受旋轉肌袖修補手術的病人，一年後用核磁共振追蹤，結果發現肌腱真的「修復」的只佔 56%。當初裂傷愈大的，修復的機會愈低。另外年齡是最重要的指標，隨著年齡增長，肌腱因手術而修復的機會隨之下降。
另外，開刀修補還會遇到一個最大的問題，那就是「重新裂傷（re-tear）」。有一篇大型回顧性文章 [12]，納入 18 篇研究，共 954 名慢性嚴重裂傷的病患（平均年齡 63 歲），於接受旋轉肌袖手術修補約 3-4 年後追蹤，結果重新裂傷的比率居然高達 79%。
所以開刀似乎並不是一勞永逸的那般美好。除了開刀修補後肌腱未必真的修復之外，就算修復了也有未來重新又裂傷的可能。
結語
旋轉肌袖撕裂傷的病患，都會面臨到底要不要開刀修補這個決定。這篇文章盡量整理了一些證據力較高的醫學研究，希望能讓不知所措的人找到最適合自己的治療方向。每個人的狀況都不同，應該要和醫師充分討論後再做決定。
此外，關於非手術治療，除了物理及運動治療之外，目前蓬勃發展中的再生注射是另一個更積極的選項，至於再生注射的細節，並非這篇文章的重點，就留待下回分解了。
此外，關於非手術治療，除了物理及運動治療之外，目前蓬勃發展中的再生注射是另一個更積極的選項，至於再生注射的細節，並非這篇文章的重點，就留待下回分解了。
參考文獻及延伸閱讀
- Prevalence of abnormalities on shoulder MRI in symptomatic and asymptomatic older adults. Int J Rheum Dis. 2014 Nov;17(8):863-71.
- Prevalence of symptomatic and asymptomatic rotator cuff tears in the general population: From mass-screening in one village. J Orthop. 2013 Feb 26;10(1):8-12.
- Rotator cuff repair: published evidence on factors associated with repair integrity and clinical outcome. Am J Sports Med. 2015 Feb;43(2):491-500.
- Shoulder pain and intra-articular interleukin-8 levels in patients with rotator cuff tears. Int J Rheum Dis. 2017 Feb;20(2):177-181.
- Systematic Review: Nonoperative and Operative Treatments for Rotator Cuff Tears. Ann Intern Med. 2010 Aug 17;153(4):246-55.
- Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Disabil Rehabil. 2017 Jul;39(14):1357-1363.
- What happens to patients when we do not repair their cuff tears? Five-year rotator cuff quality-of-life index outcomes following nonoperative treatment of patients with full-thickness rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 2018 Mar;27(3):444-448.
- Repair of full-thickness rotator cuff tears in patients aged younger than 55 years. Arthroscopy. 2014 Oct;30(10):1366-71.
- Natural history of nonoperatively treated symptomatic rotator cuff tears in patients 60 years old or younger. Am J Sports Med. 2011 Apr;39(4):710-4.
- Evolution of Nonoperatively Treated Symptomatic Isolated Full-Thickness Supraspinatus Tears. J Bone Joint Surg Am. 2012 May 2;94(9):801-8.
- Increasing age and tear size reduce rotator cuff repair healing rate at 1 year. Acta Orthop. 2017 Dec;88(6):606-611.
- Arthroscopic Repair for Chronic Massive Rotator Cuff Tears: A Systematic Review. Arthroscopy. 2015 Dec;31(12):2472-80.
- 《沒有又怎樣？功能比較重要！》之二：旋轉袖肌腱撕裂傷要不要開刀？山中無老虎，猴子稱大王？ （by 王偉全醫師）
- [最新研究] 大數據整合分析： PRP有助於旋轉肌病變 (by 洪綱醫師)
