看拳擊比賽的時候，當對手一拳一拳猛烈的重擊打在拳手身上，我們都不禁替拳手捏把冷汗，覺得他怎麼有辦法承受而不倒下。但其實這和我們的腳每天要承受的衝擊可以說是小巫見大巫。
一般人平均一天要走 3000 到 10000 步，如果是體重 60 公斤的成人，那麼每天他的腳就要抬起並承受 180 到 600 噸的重量！這也難怪足踝部的疼痛是那麼常見了。這個月就來簡單介紹足踝部的疼痛治療。
足踝部的解剖
足踝部是個複雜的構造，總共包含 26 根骨頭、 33 個關節、還有超過一百條以上的韌帶、肌肉、肌腱等軟組織。這些眾多軟組織負責維持生物張力的完整性（biotensegrity），把足踝部受到的力量平均分散掉，並維持局部穩定性。
治療上常被忽略的兩大關節
我們的腳是個神奇的結構，既要足夠柔軟，在跑跳的時候能吸收超過體重的衝擊力；又要足夠堅硬，在行走時可以形成穩定的地基向前推進。能同時具備這兩種特質，這都歸功於距下關節和中足關節的巧妙設計。在治療上，這兩個關節都應該被考慮在內。
距下關節
距下關節顧名思義是位於距骨下的關節，功能主要是負責內外翻（和主要負責背屈蹠屈的踝關節不同）。當我們的下肢負重時距下關節會外翻，整個足弓會下沉，就在這個下沉的短短距離內，足踝部找到了吸收衝擊的緩衝空間。
常見的踝關節扭傷（俗稱腳踝翻船、翻腳刀）我們會很直覺去注意踝關節有無問題，但翻船的受傷機轉是腳踝內翻，因此負責內外翻動作的距下關節可能才是受傷最嚴重的。距下關節內部有重要的韌帶，重要性相當於膝關節內部的十字韌帶。當距下關節及內部韌帶受到傷害，關節就會變得不穩定，於是慢性疼痛就會隨之而來。
中足關節
中足關節包含距舟關節（talonavicular joint）和跟骰關節（calcaneocuboid joint），兩個中足關節分別位於內外足弓的樞紐，並且也組成橫弓。
當距下關節因為負重而外翻時，這兩個中足關節會排成一條直線，因此能夠形成柔軟的結構而吸收衝擊力。而當我們要走路向前推進時，距下關節又會內翻，使得這兩個關節不排成一直線，因此會形成一個卡死的堅硬的結構提供向前推進的穩定地基。
腳踝翻船式的扭傷，常常影響到的是外側的韌帶和關節，因此外側的跟骰關節會較容易受到影響，但隨著受傷時間一長，內側的距舟關節又豈能倖免於難，因此內外側足弓都變得不穩定，前述的足部美妙設計就失去了。
治療的方式
得到美國骨內科醫學會（AAOM ）終身成就獎的足踝部再生注射大師 Dr. Lenny Horwitz 曾經說過一句至理名言：「treat the root cause, not the symptoms」。要治療疼痛的根本原因，而不是治療疼痛這個症狀。。
常見的疼痛症狀，包含腳底疼痛、阿基里斯腱疼痛、蹠痛、內側足弓疼痛等。這些不同表現的疼痛，大多可以追溯歸因至一個根本原因，那就是足踝部的韌帶受傷（特別是和中足關節相關的韌帶）所導致的關節不穩定。
再生注射（RIT, regenerative injection therapy），不管是增生療法，或是最近愈來愈夯的自體血小板注射（PRP），都是修復性的治療，有別於過去遇到疼痛只能消極的消炎止痛，可以帶來較為持久及顯著的療效。搭配超音波對於韌帶和關節的精準評估和導引注射，終於可以從根本上去治療足踝部的疼痛。
目前的研究證據支持再生注射的療效
香港再生注射大師 Mark Lai 有過一篇個案發表，腳踝扭傷的病人，超音波下可見前距腓韌帶完全斷裂，在經過 PRP 注射四周後，韌帶斷裂處已修復；在注射八周後超音波動態檢查發現無韌帶鬆弛的現象。雖是一個案報告，但對於再生注射對結構修復的醫學文獻，提供了一些證據。
2018 年 Foot & Ankle International 國際期刊，也有一篇回顧性文章，在探討各類注射性治療對於踝關節炎的療效。結果也支持 PRP 注射對於疼痛緩解的治療效果。可惜的是，目前研究仍不多，且並沒有隨機分配研究，因此還需要更多研究證據支持。
結語
目前相關研究治療的都是最直觀的踝關節，並未像本文前面所提到的針對距下、中足關節等作治療。如果可以使用超音波仔細評估並搭配超音波導引注射，在這樣的精準治療下（precision medicine）（或稱個人化治療, personalized medicine），相信療效會更加顯著，這也是我們這些醫師目前在做的事。
參考文獻
- Healing of Complete Tear of the Anterior Talofibular Ligament and Early Ankle Stabilization after Autologous Platelet Rich Plasma: a Case Report and Literature Review. Arch Bone Jt Surg. 2018 Mar;6(2):146-149
- Intra-articular Injections in the Treatment of Symptoms from Ankle Arthritis: A Systematic Review. Foot Ankle Int. 2018 Oct;39(10):1141-1150.
