這是一篇比較學術的文章,所以先用白話文講結論:網球肘不要打類固醇; PRP (自體血小板)可以有效治療網球肘!
我沒有打網球,怎麼會得網球肘?
就如同太陽餅裡沒有太陽、王子麵裡沒有王子一樣,沒有打網球也可以得到網球肘。其實網球肘的正式醫學名稱應該叫「肱骨外上髁炎(lateral epicondylitis)」,是伸腕肌群在手肘外上髁接點的肌腱病變。不過現在常常聽到的「網球肘」,大多只是泛指手肘外側的疼痛,真正的病因另外需要理學檢查或影像檢查來幫助判斷。
手肘外側可能有哪些結構異常?
手肘外側的疼痛,最常見的結構問題是肌腱的病變或撕裂傷。韌帶和關節的問題也不少。而神經的問題也可以造成手肘外側疼痛,例如橈神經的表皮神經分枝或深層分枝(deep radial nerve)可以發生夾擠而造成疼痛。2017 年有篇研究(下圖)也發現伸腕肌腱表面的軟組織有相當多交感和感覺神經支配,是潛在的疼痛來源之一。
以下注射治療的相關討論是針對肌腱病變或撕裂傷此類型。
類固醇注射治療?
類固醇從 1949 年被發明後,因為其強力的抗發炎效果,被廣泛的使用在各式疼痛的治療。目前依然有許多醫師會使用局部類固醇注射來治療網球肘。那麼類固醇注射究竟有無好處呢?2010 年的醫學雜誌 Lancet 有一篇大型的系統性回顧,總共納入 41 篇研究,共 2672 名病人,評估各種肌腱病變之病人在局部類固醇注射後一個月、半年及一年後的狀況。
結果接受類固醇局部注射治療的網球肘病患,一年後全面改善的相對風險(overall improvement relative risk)是 0.79,也就是和什麼治療都不做(wait and see)的病人相比,全面改善的機會下降了 21%。類固醇注射抑制了甚麼治療都不做本來就會有的自然恢復。
傳統的觀念是只要類固醇治療沒有立即造成併發症,例如造成肌腱斷裂或皮下脂肪的萎縮,那這個治療就是無害的,就值得挨這麼一針。但從這篇研究我們知道,如果追求的是中長期的改善,而非短期的緩解,就不該使用類固醇做局部注射。
(好文延伸閱讀:「網球肘的類固醇注射?」by 洪綱醫師,詳細整理了類固醇注射對網球肘的壞處。另外類固醇其實是很好的藥,好壞處端看使用在甚麼狀況。)
針刺治療是使用針反覆戳刺受傷的肌腱,來幫助肌腱的恢復並減少疼痛。其背後的原理有以下幾點:
針刺治療在過去通常只是單純針刺,沒有搭配注射東西至肌腱內,也就是俗稱的乾針(dry needling)。現在也可搭配注射幫助肌腱修復的物質,例如高濃度葡萄糖水或是 PRP。
那麼針刺治療的效果如何呢?2017 年醫學雜誌 PM R 有一篇系統性回顧,總共回顧了六篇研究,都顯示針刺治療是有效的,但很可惜的是這六篇都沒有對照組,因此很難進行大數據的統合分析,證據性也比較低。但個人經驗是很有效的。
Needle tenotomy (暫譯為針刺治療)
針刺治療是使用針反覆戳刺受傷的肌腱,來幫助肌腱的恢復並減少疼痛。其背後的原理有以下幾點:
- 第一,針刺可以破壞受傷肌腱內的疤痕組織。
- 第二,針刺此物理效應可刺激血管擴張,幫助局部血流增加。
- 第三,針刺如同製造肌腱的小傷害,因此可誘發身體的修復反應,產生新生的膠原纖維。
針刺治療在過去通常只是單純針刺,沒有搭配注射東西至肌腱內,也就是俗稱的乾針(dry needling)。現在也可搭配注射幫助肌腱修復的物質,例如高濃度葡萄糖水或是 PRP。
那麼針刺治療的效果如何呢?2017 年醫學雜誌 PM R 有一篇系統性回顧,總共回顧了六篇研究,都顯示針刺治療是有效的,但很可惜的是這六篇都沒有對照組,因此很難進行大數據的統合分析,證據性也比較低。但個人經驗是很有效的。
自體血小板注射(PRP)
再生注射在台灣主要就是增生療法和 PRP,因為增生療法對於網球肘的研究仍不夠多(但目前看來都是正向的),所以本篇以 PRP 的介紹為主。PRP 是目前非常夯的治療。血小板內有豐富的生長因子,而 PRP 有濃度高於標準值的血小板,因此被認為直接注射到受傷組織可以幫助修復。到底有沒有效呢,讓我們看看 2017 年兩篇最高等級的研究怎麼說。
第一篇統合分析(meta-analysis)共納入 18 篇研究,總共包含 1066 位肌腱病變的病患,有 11 篇是網球肘。此統合分析顯示,PRP 對肌腱病變有良好的治療效果,在超音波導引下一次治療即有效,且最好搭配針刺治療的方式。另外 PRP 的製備過程也有影響,例如對肌腱病變而言,富含白血球的 PRP(leukocyte-rich) 比缺少白血球的 PRP (leukocyte-poor)更加有效。
第二篇統合分析納入 8 篇研究比較 PRP 和類固醇,總共包含 511 位網球肘病患。短期內在疼痛的控制上兩者不分軒輊,但三個月以後以及長期的療效,PRP 的治療效果就勝過類固醇。看過前面關於類固醇的介紹後,這個結果應該很好理解。
網球肘的治療,目前類固醇注射依然非常常見,但看完此篇文章,相信您未來在接受注射前會再三思。另外 PRP 注射,目前肌腱病變的研究中證據力最強的就是網球肘,如果手肘外側疼痛已困擾很久,可以接受專業醫師的診斷並考慮使用 PRP 等再生注射治療。
結論
網球肘的治療,目前類固醇注射依然非常常見,但看完此篇文章,相信您未來在接受注射前會再三思。另外 PRP 注射,目前肌腱病變的研究中證據力最強的就是網球肘,如果手肘外側疼痛已困擾很久,可以接受專業醫師的診斷並考慮使用 PRP 等再生注射治療。