網球肘的注射治療

作者: 洪辰宇 醫師 (Chen-Yu Hung, MD, RMSK, CIPS)

這是一篇比較學術的文章，所以先用白話文講結論：網球肘不要打類固醇； PRP （自體血小板）可以有效治療網球肘！

我沒有打網球，怎麼會得網球肘？

就如同太陽餅裡沒有太陽、王子麵裡沒有王子一樣，沒有打網球也可以得到網球肘。其實網球肘的正式醫學名稱應該叫「肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis）」，是伸腕肌群在手肘外上髁接點的肌腱病變。不過現在常常聽到的「網球肘」，大多只是泛指手肘外側的疼痛，真正的病因另外需要理學檢查或影像檢查來幫助判斷。

手肘外側可能有哪些結構異常？

手肘外側的疼痛，最常見的結構問題是肌腱的病變或撕裂傷。韌帶和關節的問題也不少。而神經的問題也可以造成手肘外側疼痛，例如橈神經的表皮神經分枝或深層分枝（deep radial nerve）可以發生夾擠而造成疼痛。2017 年有篇研究（下圖）也發現伸腕肌腱表面的軟組織有相當多交感和感覺神經支配，是潛在的疼痛來源之一。

以下注射治療的相關討論是針對肌腱病變或撕裂傷此類型。

類固醇注射治療？

類固醇從 1949 年被發明後，因為其強力的抗發炎效果，被廣泛的使用在各式疼痛的治療。目前依然有許多醫師會使用局部類固醇注射來治療網球肘。那麼類固醇注射究竟有無好處呢？2010 年的醫學雜誌 Lancet 有一篇大型的系統性回顧，總共納入 41 篇研究，共 2672 名病人，評估各種肌腱病變之病人在局部類固醇注射後一個月、半年及一年後的狀況。

結果接受類固醇局部注射治療的網球肘病患，一年後全面改善的相對風險（overall improvement relative risk）是 0.79，也就是和什麼治療都不做（wait and see）的病人相比，全面改善的機會下降了 21%。類固醇注射抑制了甚麼治療都不做本來就會有的自然恢復。

傳統的觀念是只要類固醇治療沒有立即造成併發症，例如造成肌腱斷裂或皮下脂肪的萎縮，那這個治療就是無害的，就值得挨這麼一針。但從這篇研究我們知道，如果追求的是中長期的改善，而非短期的緩解，就不該使用類固醇做局部注射。 

（好文延伸閱讀：「網球肘的類固醇注射？」by 洪綱醫師，詳細整理了類固醇注射對網球肘的壞處。另外類固醇其實是很好的藥，好壞處端看使用在甚麼狀況。）

Needle tenotomy （暫譯為針刺治療）

針刺治療是使用針反覆戳刺受傷的肌腱，來幫助肌腱的恢復並減少疼痛。其背後的原理有以下幾點：

• 第一，針刺可以破壞受傷肌腱內的疤痕組織。
• 第二，針刺此物理效應可刺激血管擴張，幫助局部血流增加。
• 第三，針刺如同製造肌腱的小傷害，因此可誘發身體的修復反應，產生新生的膠原纖維。

針刺治療在過去通常只是單純針刺，沒有搭配注射東西至肌腱內，也就是俗稱的乾針（dry needling）。現在也可搭配注射幫助肌腱修復的物質，例如高濃度葡萄糖水或是 PRP。

那麼針刺治療的效果如何呢？2017 年醫學雜誌 PM R 有一篇系統性回顧，總共回顧了六篇研究，都顯示針刺治療是有效的，但很可惜的是這六篇都沒有對照組，因此很難進行大數據的統合分析，證據性也比較低。但個人經驗是很有效的。

自體血小板注射（PRP）

再生注射在台灣主要就是增生療法和 PRP，因為增生療法對於網球肘的研究仍不夠多（但目前看來都是正向的），所以本篇以 PRP 的介紹為主。PRP 是目前非常夯的治療。血小板內有豐富的生長因子，而 PRP 有濃度高於標準值的血小板，因此被認為直接注射到受傷組織可以幫助修復。到底有沒有效呢，讓我們看看 2017 年兩篇最高等級的研究怎麼說。

第一篇統合分析（meta-analysis）共納入 18 篇研究，總共包含 1066 位肌腱病變的病患，有 11 篇是網球肘。此統合分析顯示，PRP 對肌腱病變有良好的治療效果，在超音波導引下一次治療即有效，且最好搭配針刺治療的方式。另外 PRP 的製備過程也有影響，例如對肌腱病變而言，富含白血球的 PRP（leukocyte-rich） 比缺少白血球的 PRP （leukocyte-poor）更加有效。

第二篇統合分析納入 8 篇研究比較 PRP 和類固醇，總共包含 511 位網球肘病患。短期內在疼痛的控制上兩者不分軒輊，但三個月以後以及長期的療效，PRP 的治療效果就勝過類固醇。看過前面關於類固醇的介紹後，這個結果應該很好理解。

結論

網球肘的治療，目前類固醇注射依然非常常見，但看完此篇文章，相信您未來在接受注射前會再三思。另外 PRP 注射，目前肌腱病變的研究中證據力最強的就是網球肘，如果手肘外側疼痛已困擾很久，可以接受專業醫師的診斷並考慮使用 PRP 等再生注射治療。

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